去年冬天期间，农村新冠治疗的“四件套”（“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”）一度走红。其方便、便宜、看起来药效快，号称超过专家的特效药，以至于不少地方都给65岁以上老人专门配备了“药包”。

(资料图)

感冒就上头孢、发烧就输液，一位医师告诉界面新闻记者，基层医生开药时使用“四件套”、“三素一汤”（“抗生素激素维生素＋静脉输液”）不仅在新冠期间出现，而且已持续多年。

但是，“四件套”的走红实际上暴露了基层卫生机构对抗菌、抗病毒药物的不合理使用，所谓“四件套不仅并非”神药，还可能导致严重的后果。据有关数据统计，部分基层使用抗菌药仍高达六成，而抗菌药的滥用造成耐药性已成全球性卫生问题。

近日，关于基层村卫生室合理使用抗菌药物的首个团体标准发布，其中要求每个村卫生室配备一个POCT（白细胞检测设备）。“四件套”流行之风能否就此遏制？村卫生室配备检测设备又能否解决基层用药难题？

“四件套”背后的基层用药难题

有药师曾向界面新闻分析，“四件套”反映出村民欠缺的健康意识和就医心态——直到扛不住了才去诊所，于是更期望药品疗效快。

另一方面，基层医生缺乏系统培训，多凭经验用药，手头能够使用的药物也相对有限。“我们目前基层医生绝大多数没有经过高等级的医学学历教育，在国家层面上乡村医疗机构有一个助理医师就是很不错的人才了”，中国人民解放军总医院第七医学中心主任刘杰说：“缺乏针对性的专业训练，基层医生对于细菌性病毒性感染常见的病难以做出正确诊断，治疗用药缺乏有效依据，普遍存在经验用药的情况”。

人才匮乏的情况下，能否依靠医疗设备提升诊疗水平？刘杰告诉界面新闻记者，很多基层医疗机构设备严重不足，缺乏必要的检验检测设备，至少不具备细菌和病毒病原学的诊断能力。一个典型的现象是，接近60万的村卫生室，行医却仅靠“老三件”：听诊器、血压计、体温计。

省钱也是许多基层病人主要所看重的，前述药师还表示，“村医四件套”从药学上来说非常不合理，但实际上农村也没有更多选择。除广谱抗病毒注射贵一点，大概要二、三十元，其他药品只需几块钱，四件套下来费用也不高，是村民可以承受的。

在上述原因之下，基层医疗常常滥用抗生素，而滥用的抗生素在新冠期间不仅不能对病毒起到作用，而且极易因滥用产生不良反应，甚至导致耐药性加快，当抗生素的研制速度已经远远跟不上耐药菌的繁殖速度，迟早将“无药可用”。

为改善基层抗菌药使用的问题，我国曾出台多个相关政策进行呼吁和管理，被称之为最严限抗令的《抗菌药物临床应用管理办法》于2015年正式实施；2017年，国家卫健委又发布规定限制门诊静脉输注抗菌药物；2021年4月，国家卫健委《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，提出要将抗微生物药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核。

一系列政策冲击之下，对抗生素的滥用确实有所遏制，但无法真正遏制基层抗生素的滥用。

山东大学卫生管理与政策研究中心赵凌波在2014年的调研中发现，78. 40% 的农村居民表示在感冒时会选择使用抗生素类药品，村卫生室的感冒处方中抗生素使用率占 70. 91% 。2021年全国抗菌药临床使用监测报告显示，门诊处方抗菌药物使用率已经低至6.4%，但地区不平衡十分明显，例如有论文显示，2021年甘肃肃省基层用药占比仍在60% 左右。

首个“团体标准”发布

“我们仅仅以号召、教育的方式要求各级医务人员，特别是缺乏临床化验条件的基层医务人员，要根据是否细菌感染来使用抗生素，收效甚微。”中国肝炎防治基金会理事长王宇说。2016年他就提出，在基层推广使用白细胞快检技术。

“只有为基层医生配备必要的技术装备条件，才能改变局面”，刘杰说。

4月20日，基层抗菌用药的首个团体标准《基层医疗机构抗菌药物合理应用设备配置村卫生室》（下称《标准》）发布，自即日起开始实施。《标准》的核心内容之一，便是将POCT推广至基层村卫生室。

《标准》将村卫生室设备配置分为ABC三档，例如经济发达地区，可以使用更高的设备标准A级，涉及的设备更多样。而D级的村卫生室不具备POCT设备（白细胞分析仪），属于不合格，未被本标准纳入。即使是最低等级的C级村卫生室，也需要具备POCT。

所谓POCT（ point-of-care testing）通常简称现场即时检验设备。刘杰介绍，将其配备给医护人员，可以随时随地做血液白细胞计数，结合体温判断是否细菌感染。据介绍，POCT的学习成本较低，刘杰告诉记者，自己在基层推行过POCT的试行，“医生护士技师药师都可以用，经过一定训练的非医务人员也可以用（POCT）。”

按照这个《标准》，未来每个村卫生室都要有一个POCT，并在白细胞检查的基础上使用抗生素。

《标准》还详细规范村卫生室使用抗生素的病种范围，规定村卫生室应在可以识别和初步诊断的疾病中使用抗生素，列出79种病种；村卫生室应该完成相关的检测项目，结合临床初步判断为细菌性感染，方可合理应用抗菌药物。

前述《抗菌用药管理办法》规定，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理，医生也对应不同职称才能使用这三种药物。这也意味着，基层医生大部分只有初级职称，只能使用非限药物，《标准》则规定村卫生室只能选择基本药物。

能否落地？

“《标准》能够推行的确可以改善目前基层滥用抗菌药的现状，但前提是基层医务人员具备相应的资质和有相应的人力保障。”原北京和睦家医院药师门诊主任冀连梅告诉界面新闻。

《2021年国家卫生健康事业发展统计公报》显示，全国村卫生室数量减少1.0万个，村医总人数136.3万人，执业（助理）医师仅47.6万人，占比不到三分之一。

而能够行使POCT的医师应当要具备相应资格。据今年3月发布的《医疗机构管理条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》或者责令其停止执业活动。

此外，《标准》限定的79种病种，究竟能否适应临床应用，还是要基层医师根据病情情况而定。

冀连梅还担心，村卫生室人手一个POCT可能造成过度检测、抬高相应费用、增加村民就医负担。究其原因，地方卫生室是否具备意愿使用仍成问题。她认为，要防止滥用抗菌药的情况，当前首要任务是要加强对基层医务人员的专业能力培训。刘杰告诉记者，此前国家也大规模在基层推行过健康一体机，但最终未能推行下去。

国家卫健委在2016年披露的一组数据显示，2013年-2014年，中央投入21.64亿元，采取先行试点、逐步扩大的方式开展村卫生室医疗设备购置项目，按照2万元/台的标准，为有执业（助理）医师的村卫生室配备健康一体机，22个省市共配备约10.88万台。

且团体标准只是对村卫生室的用药工作做“建议和引导”，相比于国标和行标，团体标准不具备强制约束力。

“村卫生室这个级别没有国标、没有行标，（此）团体标准已经是目前最高的标准了。”刘杰向界面新闻解释，该团体标准填补了国内村卫生室系统缺乏标准规范的空白，虽然目前不具备强制效力，但是国内第一个相关标准，团体标准的出台未来可能促进行标或者国标的出现。下一步会对乡镇卫生院和社区卫生服务中心制定相关标准。

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